voor een pelgrimspaspoort of een Oorkonde van voltooiing van de Via Coriovallum.
Als je het formulier gebruikt voor een vraag of opmerking dan moeten toch alle vakjes worden ingevuld. Vul bij aantal het cijfer 0 in.
Maak gelijktijdig het bedrag over naar bankrekening NL51 RABO 0362 2832 73 tnv Stichting Via Coriovallum in Heerlen met vermelding paspoort of Oorkonde